Dor crônica e psicologia: 14 perguntas que paciente e clínico realmente fazem

Não, e a classificação vigente diz isso por escrito. Na CID-11, a dor crônica primária tem código próprio sob MG30.0 e critérios positivos explícitos: dor em uma ou mais regiões anatômicas que persiste ou recorre por mais de três meses, com sofrimento emocional significativo ou incapacidade funcional, não melhor explicada por outra condição. Barke, Korwisi e Rief (2022, Clinical Psychology in Europe) descrevem essa mudança: a dor crônica primária deixou de ser diagnóstico residual, aplicado quando nenhum exame achava nada, e passou a ser condição por direito próprio. Fatores psicológicos entram por códigos de extensão, registrados ao lado do diagnóstico de dor. O registro psicológico é adicional, nunca substituto.

A intensidade da dor é o desfecho em que o trabalho psicológico menos se move, e isso precisa ser dito antes de começar. Na revisão Cochrane de Williams, Fisher, Hearn e Eccleston (2020), com 75 estudos e 9.401 participantes, a terapia cognitivo-comportamental comparada a um controle ativo devolveu diferença média padronizada de -0,09 em intensidade de dor ao fim do tratamento (IC 95% -0,17 a -0,01). Contra cuidado usual, -0,22. Os efeitos maiores aparecem em incapacidade, -0,32, e em sofrimento psíquico, -0,34. O que a psicoterapia move de forma consistente é quanto a pessoa consegue fazer, quanto sofre com a dor e como decide sobre atividade.

Não existe número fixado por norma brasileira. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica, aprovado pela Portaria Conjunta SAES/SAPS/SECTICS nº 1, de 22 de agosto de 2024, trata a terapia cognitivo-comportamental na seção 6.1.7 e delega frequência e duração ao profissional responsável, sugerindo interromper na ausência de adesão, na ausência de melhora comportamental ou diante de comprometimento cognitivo. A diretriz NG193 do NICE, de 7 de abril de 2021, também não fixa número de sessões na recomendação 1.2.3. Na prática, o desenho útil combina um bloco inicial de sessões com revisão de indicadores de função, seguido de sessões de seguimento espaçadas.

As sínteses de referência tratam dor crônica em adultos de forma ampla, e não entregam uma estimativa separada por diagnóstico. A revisão Cochrane de 2020 cobre terapias psicológicas para dor persistente e incapacitante em adultos, excluída cefaleia, e os números de -0,09 a -0,34 valem para essa população inteira. Quem procura um efeito específico para fibromialgia precisa saber que esses valores não são isso. O que se aplica com segurança é a moldura: quadros de dor difusa sem doença subjacente que a explique caem na categoria de dor crônica primária da CID-11, e é justamente para dor crônica primária que a NG193 do NICE recomenda considerar terapia de aceitação e compromisso ou terapia cognitivo-comportamental, e recomenda oferecer programa supervisionado de exercício em grupo.

Responda com a estrutura do diagnóstico, antes de qualquer anamnese, e em uma frase. A dor que persiste por mais de três meses com sofrimento ou incapacidade tem diagnóstico próprio na CID-11, com critérios positivos e confiabilidade medida entre avaliadores, com Kappa entre 0,596 e 0,783 no teste de campo, acima do desempenho da CID-10 (Barke, Korwisi e Rief, 2022). O registro psicológico entra por código de extensão, ao lado desse diagnóstico. Evite responder com uma explicação longa de mecanismo neural: o paciente não perguntou como a dor funciona, ele perguntou se você acredita nele, e a resposta útil é mostrar que o sistema de classificação já respondeu essa pergunta.

A resposta honesta é uma faixa larga. A revisão sistemática de Aguiar e colaboradores (2021, BrJP) reuniu 35 estudos brasileiros e encontrou prevalência de dor crônica variando de 23,02% a 76,17%, com diferenças de definição, de instrumento e de amostra entre os estudos. A revisão descritiva anterior, de Vasconcelos e Araújo (2018, BrJP), reuniu 10 artigos e 8.508 indivíduos e encontrou faixa de 29,3% a 73,3%, com os autores registrando que a heterogeneidade impediu meta-análise e que as amostras são regionais, em boa parte institucionais. O PCDT brasileiro de 2024 trabalha com prevalência de cerca de 40% em adultos, 10% para dor intensa e 5% para dor com limitação grave.

Porque o Brasil codifica dor crônica pela CID-10 no protocolo em vigor. O PCDT da Dor Crônica, aprovado em 22 de agosto de 2024, usa na seção 2 do seu anexo os códigos R52.1, dor crônica intratável, e R52.2, outra dor crônica, e não menciona a CID-11 em nenhuma das suas 298 páginas. A CID-11 entrou em vigor em janeiro de 2022 para mortalidade e morbidade, tendo sido adotada por todos os países em 2019 (Organização Mundial da Saúde, apresentação de Robert Jakob, Unidade de Classificações e Terminologias). A palavra intratável descreve a rubrica administrativa herdada da classificação anterior, e não um prognóstico atribuído ao caso.

O protocolo nacional reconhece a terapia cognitivo-comportamental e não usa a palavra psicoterapia. A seção 6.1.7 do PCDT de 2024 coloca a terapia cognitivo-comportamental ao lado da educação em dor e registra eficácia para redução da dor, melhora da funcionalidade social e ocupacional, redução de incapacidade e facilitação do retorno ao trabalho. Ao mesmo tempo, a palavra psicoterapia não aparece nas 298 páginas, a terapia de aceitação e compromisso não é citada e o radical psicolog aparece uma única vez, dentro de uma referência bibliográfica. A abordagem multiprofissional entra principalmente pela porta das Práticas Integrativas e Complementares em Saúde. Na prática, o pleito por terapia cognitivo-comportamental tem lastro documental direto; outras abordagens precisam se apoiar em diretriz internacional.

Essa decisão pertence ao prescritor, e o psicólogo não conduz nenhuma parte dela. O que vale registrar é o desenho da diretriz inglesa mais recente sobre o tema: a NG193 do NICE, de 7 de abril de 2021, orienta não iniciar, em pessoas de 16 anos ou mais com dor crônica primária, uma lista que inclui antiepilépticos, antipsicóticos, benzodiazepínicos, cetamina, anti-inflamatórios não esteroides, opioides e paracetamol. A mesma diretriz orienta considerar terapia de aceitação e compromisso ou terapia cognitivo-comportamental para dor. Quem já usa algum desses medicamentos tem, pela recomendação 1.2.11, direito a revisão da prescrição em decisão compartilhada com quem prescreveu, e essa conversa acontece com o médico.

A prescrição de exercício pertence à equipe de reabilitação física, e o papel do psicólogo é sustentar o degrau combinado. Vale conhecer a assimetria da NG193: o único verbo forte da diretriz para dor crônica primária recai sobre atividade, com a recomendação 1.2.1 mandando oferecer programa supervisionado de exercício em grupo e a 1.2.2 incentivando manutenção de atividade física para benefício de longo prazo. Psicoterapia entra com o verbo considere, na recomendação 1.2.3. O trabalho psicológico aqui é de régua: definir com o paciente uma quantidade de atividade sustentável no pior dia da semana e sustentar esse degrau quando o dia bom convidar a exagerar.

Não, e as duas coisas não competem. A CID-11 separa dor crônica primária, em que a dor é a própria doença, de dor crônica secundária, que acompanha uma doença subjacente codificada em outro lugar. A estrutura MG30 tem sete rubricas, incluindo dor relacionada a câncer, pós-cirúrgica ou pós-traumática, musculoesquelética secundária, visceral secundária, neuropática crônica e cefaleia ou dor orofacial secundária (IASP, Structure of the ICD-11 Classification). Um caso pode mudar de rubrica quando uma investigação em curso encontra a causa, e o trabalho psicológico sobre função, sono e evitação continua útil nas duas situações.

Eles entregam ganho real e de tamanho modesto, e vale saber o tamanho antes de entrar. Kamper e colaboradores (2015, BMJ) reuniram 41 ensaios randomizados e 6.858 participantes com lombalgia crônica. Contra cuidado usual e no longo prazo, a reabilitação biopsicossocial multidisciplinar devolveu diferença média padronizada de 0,21 para dor, equivalente a cerca de 0,5 ponto em uma escala de 0 a 10, e de 0,23 para incapacidade, equivalente a 1,5 ponto no índice Roland-Morris de 24 pontos. A chance de estar trabalhando um ano depois foi maior contra tratamentos físicos isolados, razão de chances 1,87, e não foi maior contra cuidado usual, razão de chances 1,04.

Meça função, sofrimento e sono, e trate a escala de dor como acompanhamento, não como meta. Essa escolha vem dos próprios ensaios: as sínteses de referência relatam dor, incapacidade e sofrimento psíquico separadamente, e os efeitos são consistentemente maiores nos dois últimos. Ye e colaboradores (2024, PLOS One), em 21 ensaios randomizados e 1.298 participantes, registram comprometimento funcional de -0,74 ao fim do tratamento e de -0,85 aos três meses. Na prática clínica, indicadores nomeados pelo paciente, do tipo voltar a levar a filha à escola a pé, funcionam melhor do que escala genérica, porque ele reconhece o ganho sem precisar de conversão.

A demanda pede três competências que raramente vêm juntas na graduação: leitura de evidência com atenção ao comparador usado no estudo, trabalho dentro de equipe com prescritor e reabilitação física, e manejo de sofrimento persistente com repercussão ocupacional e previdenciária. O MBA em Psicologia Positiva, Saúde Mental e Gestão do Bem-Estar nas Organizações do IPOG trabalha esse conjunto em formato Ao Vivo síncrono, com corpo docente nominal. Consulte ipog.edu.br para a grade vigente e a lista de disciplinas.