Insônia crônica e TCC-I: higiene do sono, remédio, aplicativo e o que o psicólogo pode conduzir

Não como intervenção isolada. A diretriz de prática clínica da American Academy of Sleep Medicine sobre tratamentos comportamentais e psicológicos para o transtorno de insônia crônica em adultos (Edinger e colaboradores, 2021) emite recomendação CONTRA o uso da higiene do sono isolada. O conteúdo permanece útil dentro do pacote multicomponente de TCC-I, com função de moldura, e o problema aparece quando a folha de recomendações gerais ocupa o lugar do tratamento. A mesma diretriz emite uma única recomendação forte em todo o documento, e ela é a TCC-I multicomponente.

Não pelo que dizem as diretrizes. A diretriz da American Academy of Sleep Medicine para tratamento farmacológico da insônia crônica (Sateia, Buysse, Krystal, Neubauer e Heald, 2017) classifica todas as suas recomendações como fracas no sistema GRADE, incluindo zolpidem, eszopiclona, zaleplona, triazolam, temazepam, ramelteona, doxepina e suvorexanto, e sugere não usar trazodona nem tiagabina. A atualização de 2023 da diretriz europeia de insônia (Riemann, Espie, Altena e colaboradores, 2023) coloca a TCC-I como tratamento de primeira linha para adultos de qualquer idade, com grau de recomendação A. Decisões sobre qualquer medicamento pertencem ao médico prescritor.

A insônia crônica é o quadro persistente de dificuldade para iniciar ou manter o sono, com repercussão diurna relatada pelo paciente, apesar de oportunidade e circunstância adequadas para dormir. É esse quadro, e não a queixa pontual de sono, que a diretriz da American Academy of Sleep Medicine (Edinger e colaboradores, 2021) endereça com recomendação forte para a TCC-I multicomponente. Sem persistência e sem prejuízo diurno, o caso pede orientação e observação, não o protocolo completo.

Depende do que o número mede, e o mesmo estudo mostra isso com clareza. O estudo epidemiológico do sono de São Paulo (Castro, Poyares, Leger, Bittencourt e Tufik, 2013) avaliou 1.042 participantes com polissonografia, com taxa de resposta de 95%, e encontrou três valores na mesma amostra: prevalência de insônia objetiva de 32%, prevalência subjetiva de sintomas de insônia de 45% e prevalência subjetiva pelo critério do DSM-IV de 15%. Cada percentual responde a uma pergunta diferente, e a amostra é de base populacional de uma única cidade.

O pacote multicomponente reúne controle de estímulos, restrição de sono, reestruturação cognitiva das crenças sobre sono, terapia de relaxamento e psicoeducação. Na diretriz da American Academy of Sleep Medicine (Edinger e colaboradores, 2021), o pacote inteiro tem recomendação forte, enquanto controle de estímulos isolado, restrição de sono isolada, terapia de relaxamento e terapias breves multicomponentes ficam em recomendação condicional. Recortar um componente e chamá-lo de TCC-I muda a força da recomendação que sustenta a conduta.

As diretrizes avaliam o pacote multicomponente, e não fixam um número de sessões. O que governa a duração na prática é o próprio diário de sono: a janela de sono comprimida na restrição vai sendo ampliada conforme a eficiência do sono registrada melhora, e o acompanhamento segue enquanto os componentes ainda produzem mudança mensurável nesse registro. A atualização de 2023 da diretriz europeia (Riemann, Espie, Altena e colaboradores, 2023) posiciona a TCC-I como primeira linha sem estabelecer teto de tempo de uso, ao contrário do que se pede para tratamento medicamentoso.

Para a avaliação de rotina da insônia, não. A atualização de 2023 da diretriz europeia de insônia (Riemann, Espie, Altena e colaboradores, 2023) registra que a actigrafia NÃO é recomendada para avaliação de rotina da insônia, com grau C. O instrumento de trabalho é o diário de sono preenchido pelo paciente, que fornece horário de deitar, horário de levantar, latência estimada, despertares e tempo na cama, dados sem os quais o controle de estímulos e a restrição de sono não podem ser calculados. Exame de sono entra quando há suspeita de outro transtorno do sono, e essa avaliação é médica.

Funciona, e perde para o terapeuta humano. A revisão sistemática com meta-análise de Hwang, Lee, Woo, Kim e Kwon (2025), com 29 ensaios randomizados e 9.475 participantes, encontrou efeitos moderados a grandes da TCC-I digital totalmente automatizada sobre a gravidade da insônia frente a controles, e ao mesmo tempo registra que a versão totalmente automatizada foi menos eficaz do que a TCC-I assistida por terapeuta, com conclusão a favor de modelo híbrido com apoio de terapeuta. A meta-análise brasileira de Leite, Kakazu, Carvalho, Tufik e Pires (2025), com 14 ensaios randomizados, não encontrou diferença estatisticamente significativa entre TCC-I digital e controles ativos, mas esse empate se apoia em apenas 3 dos 14 ensaios incluídos, sem polissonografia em nenhum deles e com todas as análises dependentes de diário de sono autorrelatado.

Na meta-análise brasileira de Leite, Kakazu, Carvalho, Tufik e Pires (2025), com 14 ensaios randomizados, a TCC-I digital comparada a controles inativos aumentou o tempo total de sono em 0,20 hora, reduziu a latência para início do sono em 15,53 minutos, melhorou a eficiência do sono em 7,91 pontos percentuais, reduziu a vigília após início do sono em 15,61 minutos e reduziu o número de despertares em 0,53. Todos esses desfechos vieram de diário de sono autorrelatado, e nenhum ensaio incluído usou polissonografia.

Depende de qual é a alternativa em jogo. A diretriz de tratamento combinado da American Academy of Sleep Medicine (Buysse e colaboradores, 2026) sugere a combinação de TCC-I com medicação em vez de medicação isolada, e sugere CONTRA a combinação quando a alternativa disponível é a TCC-I isolada. As duas recomendações são condicionais e com baixa certeza de evidência. Os próprios autores declaram a ressalva: pacientes que valorizam mais aumentar o tempo total de sono logo no início do tratamento, e menos reduzir sintomas diurnos, podem razoavelmente escolher a combinação.

Pode, e a diretriz de tratamento combinado da American Academy of Sleep Medicine (Buysse e colaboradores, 2026) aponta nessa direção quando a alternativa disponível é a medicação isolada. A fronteira profissional precisa ficar explícita desde o primeiro encontro: qualquer decisão sobre o medicamento em curso pertence ao médico prescritor. O papel da Psicologia é conduzir os componentes do protocolo e devolver ao prescritor o registro objetivo de evolução extraído do diário de sono.

Serve. A atualização de 2023 da diretriz europeia de insônia (Riemann, Espie, Altena e colaboradores, 2023) recomenda a TCC-I como tratamento de primeira linha para insônia crônica em adultos de qualquer idade, inclusive com comorbidades, aplicada presencialmente ou digitalmente, com grau de recomendação A. A presença de comorbidade não desloca a primeira linha nem transforma o quadro em indicação automática de tratamento medicamentoso.

Sim, dentro do escopo da Psicologia. A TCC-I é intervenção psicoterápica conduzida por psicólogo com registro ativo no CRP. O Consenso Brasileiro de diagnóstico e tratamento da insônia em adultos (Drager, Assis, Bacelar, Poyares, Conway, Pires e colaboradores, 2023), coordenado pela Associação Brasileira do Sono e pela Associação Brasileira de Medicina do Sono, com metodologia PICO nas perguntas de tratamento, registra que a insônia crônica é queixa frequente em consultórios de diferentes áreas da saúde, particularmente Medicina e Psicologia. O diagnóstico diferencial de outros transtornos do sono e a prescrição de medicamento permanecem com o médico.

Existe, e é anterior ao que a prática de consultório sugere. O Consenso Brasileiro de diagnóstico e tratamento da insônia em adultos (Drager, Assis, Bacelar, Poyares, Conway, Pires e colaboradores, 2023), publicado em Sleep Science, é o documento vigente. A diretriz brasileira anterior, publicada em Arquivos de Neuro-Psiquiatria em 2010, já classificava a terapia comportamental cognitiva como padrão e o zolpidem como hipnótico padrão. O intervalo entre o que a diretriz nacional afirma desde 2010 e o que o paciente encontra no consultório é o espaço profissional que o psicólogo formado em TCC-I ocupa.

O repertório exigido combina base sólida em terapia cognitivo-comportamental, leitura crítica de diretriz clínica, manejo comportamental de ritmo e sono, e articulação com o médico prescritor. Programas Ao Vivo síncronos com corpo docente nominal, como o MBA em Neurociência e Psicologia Positiva no Desenvolvimento Humano do IPOG, cobrem o fundamento de neurociência e comportamento que sustenta a condução desses casos na clínica. Consulte ipog.edu.br para a grade vigente.