Reabilitação neuropsicológica de executivo pós-AVC isquêmico

Contexto

O paciente é executivo financeiro de 55 anos, casado, com dois filhos adultos, CFO de companhia brasileira de capital aberto há sete anos. Pré-evento, descrevia rotina de 60 a 70 horas semanais, viagens frequentes, hipertensão arterial controlada com medicação irregular e hábito de fumar (cerca de 15 cigarros/dia). Sem episódio neurológico prévio, sem queixa cognitiva relatada antes do evento. A formação é em Ciências Contábeis com MBA em finanças no exterior.

O AVC ocorreu em uma manhã de quarta-feira, em ambiente doméstico. A esposa identificou disartria e fraqueza facial à direita; o atendimento chegou ao hospital terciário em janela inferior a 90 minutos. A neuroimagem confirmou AVC isquêmico em território da artéria cerebral média esquerda, com extensão moderada envolvendo regiões frontais inferiores e parte do córtex temporal. Foi realizada trombólise endovenosa dentro da janela terapêutica. O quadro motor melhorou substancialmente nas duas primeiras semanas; o quadro cognitivo permaneceu como principal desafio funcional.

A internação durou 11 dias [estimativa], com alta hospitalar para acompanhamento ambulatorial. O encaminhamento para reabilitação neuropsicológica formal aconteceu na quarta semana pós-evento, em ambulatório especializado em reabilitação cognitiva, em interlocução com o neurologista assistente, o fonoaudiólogo e o terapeuta ocupacional do centro. A neuropsicóloga responsável, com formação em avaliação e reabilitação cognitiva, conduziu a frente cognitiva do programa.

Diagnóstico

A avaliação neuropsicológica completa foi realizada em três sessões na quinta e sexta semanas pós-evento, com bateria padronizada conforme protocolo de Lezak (2012, Neuropsychological Assessment). Instrumentos centrais: WAIS-IV (subtestes selecionados de Compreensão Verbal, Memória Operacional e Velocidade de Processamento), WMS-IV (memória lógica e visual), Teste de Trilhas A e B, Teste de Stroop, Fluência Verbal Fonológica (FAS) e Semântica (animais), Teste de Boston para nomeação. A bateria foi complementada com escalas de humor (BDI-II, Beck, 1996) e ansiedade (BAI, Beck, 1990).

Os achados estavam em consonância com o território da lesão. Em fluência verbal, escore severamente rebaixado (FAS = 17 palavras em 3 minutos; semântica = 9 animais em 60 segundos), compatível com afasia residual de leve a moderada, predominantemente em produção. Memória operacional verbal abaixo da média (índice de memória operacional do WAIS-IV em 78). Atenção sustentada com prejuízo moderado, evidente nos testes de trilhas (B com tempo prolongado e erros). Memória de longo prazo preservada para conteúdo aprendido pré-evento; aprendizado novo com curva mais lenta, mas com retenção razoável após consolidação.

A escala de humor revelou BDI-II em 24 pontos, indicativo de depressão moderada — quadro extremamente comum no pós-AVC, sustentado por literatura consolidada (Damásio, 1996; Robinson & Jorge, 2016). A queixa subjetiva do paciente era dupla: dificuldade de encontrar a palavra certa em reunião e cansaço extremo após uma hora de leitura técnica. A esposa relatou retraimento social e irritabilidade fora do padrão. O quadro depressivo foi imediatamente encaminhado para avaliação psiquiátrica, com início de sertralina e psicoterapia em paralelo ao programa de reabilitação.

Tese contraintuitiva

A família e a empresa esperavam recuperação plena em seis meses. A leitura ambulatorial conservadora apontava o oposto: a meta clínica útil não era restituir o CFO pré-AVC, era construir um CFO viável pós-AVC. Damásio (1996) é referência seminal aqui: lesão cerebral não devolve o cérebro anterior, devolve um cérebro novo que precisa ser conhecido. A reabilitação ambiciosa não é a que promete o passado; é a que constrói o presente possível com função.

Intervenção

O programa de reabilitação foi estruturado em três fases, com integração multiprofissional explícita. A frente neuropsicológica conduziu três sessões semanais de 60 a 90 minutos nas primeiras 16 semanas, com módulos específicos para os domínios afetados. A fonoaudiologia atuou duas vezes por semana com foco em fluência verbal e estratégias de circunlocução. A terapia ocupacional teve uma sessão semanal focada em manejo cognitivo de tarefas de vida diária e instrumentais. O psiquiatra acompanhou semanalmente nos três primeiros meses, com revisão de medicação. A psicoterapia individual rodou em paralelo, semanalmente, durante todo o programa.

A frente de reabilitação cognitiva utilizou abordagem holística (Wilson, 2009), com módulos integrados em vez de exercícios isolados de "treino cerebral". Os exercícios trabalhavam função em contexto: leitura técnica de relatório financeiro com tempo controlado e estratégia de marcação de palavras-chave; resumo escrito após leitura, com nota mental de quantas releituras foram necessárias; simulação de reunião com gravação e revisão da própria fala. A simulação foi gradualmente aproximada do trabalho real, em escalonamento controlado.

A primeira decisão crítica veio na sexta semana. A empresa, em comunicação informal com a família, sondou o retorno do CFO em janela de 90 dias, sob alegação de pressão de calendário fiscal. A neuropsicóloga sustentou em parecer formal — comunicado ao médico assistente e à família — que retorno em janela de 90 dias era prematuro e exporia o paciente a fracasso público de alto custo psicológico. A família declinou o pedido da empresa. A negociação subsequente fixou retorno em 8 a 12 meses com escopo a definir.

A segunda decisão crítica envolveu o desenho do retorno. A neuropsicóloga, em conjunto com o paciente e a esposa (com consentimento explícito), construiu um mapa de demandas cognitivas do cargo de CFO. Algumas eram preservadas (julgamento estratégico, leitura de demonstrativo financeiro, relacionamento com auditoria externa). Outras estavam comprometidas (reuniões longas com múltiplos interlocutores simultâneos, apresentações públicas com plateia ampla, jornadas internacionais com fuso horário). A proposta de retorno foi parcial: relatório técnico, comitê executivo interno e relação com auditoria mantidos; apresentações ao mercado de capitais reposicionadas com o Diretor de Relações com Investidores como interlocutor principal.

A terceira decisão crítica foi a comunicação ao board. O paciente, no oitavo mês, recuperou substancialmente a fluência conversacional, mas mantinha fadiga cognitiva mensurável após 90 minutos de demanda alta. A comunicação ao board foi conduzida pelo CEO em conjunto com o paciente. A transparência foi parcial: foi comunicado o ajuste de escopo, sem detalhe clínico. O board absorveu com naturalidade — havia dois conselheiros que conheciam casos semelhantes em pares. A continuidade no cargo foi mantida.

A psicoeducação da família foi frente paralela permanente. A esposa recebeu orientação estruturada sobre o que esperar e o que não esperar, com material baseado em Wilson (2009) traduzido. Os filhos adultos foram incluídos em duas sessões de família. A redução de carga emocional sobre a esposa, que cumulava papel de cuidadora e parceira, foi explícita e bem-vinda. A psicoterapia individual do paciente abriu espaço para o luto pelo cérebro anterior, etapa que Damásio (1996) descreve como obrigatória para reconfiguração de identidade pós-lesão.

Resultados

Aos 12 meses, o paciente havia retornado a regime de trabalho híbrido, com presença de três dias por semana no escritório e dois dias de teletrabalho. O escopo do cargo foi formalmente redesenhado, com transferência da interface com mercado de capitais para o Diretor de RI sob supervisão estratégica do CFO. A fluência verbal recuperou-se para a faixa de normalidade na bateria padronizada. A atenção sustentada melhorou substancialmente, ainda com fadiga cognitiva após 90 minutos de demanda alta — fato administrado com pausas programadas. A memória operacional permaneceu rebaixada em comparação ao patamar provável pré-AVC, com estratégias compensatórias (notas escritas, gravação de reuniões críticas) substituindo a capacidade anterior de manter múltiplos itens em mente.

O quadro depressivo regrediu de moderado para leve, com BDI-II em 9 pontos ao final do programa. A medicação foi mantida por mais 12 meses sob orientação psiquiátrica, com plano de desmame gradual no ano subsequente. A psicoterapia individual continuou em ritmo quinzenal, com foco em consolidação de identidade pós-evento. A relação conjugal foi explicitamente nomeada como ganho do processo: a passagem pelo evento e pelo programa reorganizou prioridades familiares em direção saudável.

O que não melhorou: a memória operacional permaneceu como déficit residual. A capacidade de jornada de 60 a 70 horas semanais pré-AVC não foi recuperada, e o paciente passou a manter rotina de 40 a 45 horas com manejo cuidadoso de fadiga. A reabilitação ambiciosa devolveu uma vida com função e dignidade — não a vida anterior. Foi o resultado clinicamente esperado e foi corretamente comunicado como tal desde o início do programa.

Lições

A lição central é prognóstica: reabilitação ambiciosa não devolve o cargo antigo, devolve uma vida com função na configuração possível. Programas que prometem restituição plena geram frustração e ruptura de aliança terapêutica. Honestidade prognóstica precoce, com material psicoeducativo robusto, é parte central do tratamento — não acessório.

A segunda lição é multiprofissional: o neuropsicólogo coordena, mas não opera sozinho. A combinação de neurologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psiquiatria, psicoterapia e psicoeducação familiar é o que produz resultado. Programas conduzidos por um único profissional, mesmo competente, têm teto baixo.

A terceira lição é institucional: a empresa precisa ser cliente técnico do processo. A recusa formal do retorno prematuro, conduzida com parecer escrito e canal direto com a empresa, protegeu o paciente e legitimou o programa. Empresas amadurecem nessas conversas se forem tratadas como parte do processo — não como adversário.