Resposta rápida
Em dor crônica, a escolha entre as duas abordagens decide menos do que a escolha do desfecho. Contra controle ativo, a terapia cognitivo-comportamental produziu -0,09 em intensidade de dor em 9.401 participantes (Williams et al., 2020); a terapia de aceitação e compromisso, com comparadores mais frouxos e 1.298 participantes, produziu -0,37 em intensidade e -0,50 em interferência (Ye et al., 2024). As duas movem função, incapacidade e sofrimento com mais força do que movem intensidade. A NG193 do NICE (2021) coloca ambas sob o verbo considere; o PCDT brasileiro de 2024 traz seção própria para a terapia cognitivo-comportamental e nenhuma menção à de aceitação e compromisso.
O que muda quando o desfecho é dor, e não humor
Na comparação geral entre as duas abordagens, o desfecho costuma ser o próprio sintoma que define o quadro: escore de depressão, escore de ansiedade, remissão. Em dor crônica, o desfecho se parte em pelo menos três, e eles não andam juntos. A revisão Cochrane de Williams, Fisher, Hearn e Eccleston (2020) relata separadamente dor, incapacidade e sofrimento psíquico, e a distância entre eles é a informação clínica principal: contra cuidado usual, a terapia cognitivo-comportamental devolveu -0,22 em dor, -0,32 em incapacidade e -0,34 em sofrimento. Contra controle ativo, os mesmos números caem para -0,09, -0,12 e -0,09.
A segunda mudança é o comparador. Em depressão, comparar psicoterapia com lista de espera ou com cuidado usual já é considerado desenho fraco, e a literatura migrou para controles ativos. Em dor crônica, as duas melhores sínteses disponíveis estão em pontos diferentes dessa migração, e é isso que explica boa parte da diferença de magnitude entre elas. A Cochrane de 2020 reuniu 75 estudos e 9.401 participantes com comparação majoritária contra controle ativo e cuidado usual. A meta-análise de Ye e colaboradores (2024, PLOS One) reuniu 21 ensaios randomizados e 1.298 participantes com comparadores mais frouxos, além de heterogeneidade clínica alta e ausência de pré-registro do protocolo declarada pelos próprios autores.
A terceira mudança é regulatória, e ela é local. A NG193 do NICE, publicada em 7 de abril de 2021, trata as duas no mesmo nível de recomendação, a 1.2.3, com o verbo considere, e reserva o verbo ofereça para programa supervisionado de exercício em grupo. Já o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica, aprovado pela Portaria Conjunta SAES/SAPS/SECTICS nº 1, de 22 de agosto de 2024, dedica a seção 6.1.7 à terapia cognitivo-comportamental e não cita a terapia de aceitação e compromisso em nenhuma de suas 298 páginas. Dentro do SUS ou de operadora que se orienta pelo protocolo nacional, essa assimetria documental pesa na viabilidade da indicação, independentemente do que a meta-análise mais recente aponte.
A escada dos comparadores
Comparação por critério
Oito critérios de decisão, com o número e a fonte colados a cada linha. Leia a linha de comparador antes da linha de tamanho de efeito.
| Critério | Terapia de aceitação e compromisso | Terapia cognitivo-comportamental |
|---|---|---|
| Alvo declarado da intervenção | A relação da pessoa com a dor e com as regras que ela criou sobre atividade. Ye e colaboradores (2024, PLOS One) medem esse alvo diretamente: aceitação da dor 0,68 (IC 95% 0,50 a 0,87) e inflexibilidade psicológica -0,65 (IC 95% -0,89 a -0,40). | O conteúdo do pensamento sobre a dor e o comportamento associado. O PCDT brasileiro (Ministério da Saúde, 2024) coloca a terapia cognitivo-comportamental na seção 6.1.7, ao lado da educação em dor. |
| Desfecho primário medido nos ensaios | Interferência da dor e comprometimento funcional aparecem como desfechos de topo em Ye e colaboradores (2024), acima de intensidade. | A revisão Cochrane de Williams, Fisher, Hearn e Eccleston (2020) organiza os desfechos em dor, incapacidade e sofrimento psíquico, com relato separado por comparador. |
| Tamanho de efeito documentado | Pós-tratamento, em 21 ensaios e 1.298 participantes: interferência da dor -0,50 (IC 95% -0,66 a -0,34), comprometimento funcional -0,74 (IC 95% -1,13 a -0,35), intensidade -0,37 (IC 95% -0,57 a -0,17). Aos três meses, comprometimento funcional chega a -0,85 (IC 95% -1,32 a -0,39). | Em 75 estudos e 9.401 participantes: contra controle ativo, dor -0,09 (IC 95% -0,17 a -0,01), incapacidade -0,12, sofrimento -0,09. Contra cuidado usual, dor -0,22, incapacidade -0,32 e sofrimento -0,34. |
| Comparador usado para chegar ao número | Comparadores mais frouxos e base amostral de 1.298 pessoas, com heterogeneidade clínica alta em vários desfechos (I2 de 80% em comprometimento funcional, 66% em depressão, 62% em intensidade). | Majoritariamente controle ativo e cuidado usual, em base de 9.401 pessoas. A certeza GRADE é moderada na maior parte dos desfechos e baixa para incapacidade contra cuidado usual. |
| O que pede do paciente | Disposição para agir na direção de valores mantendo a dor presente, sem condicionar a retomada de atividade ao alívio prévio. | Registro sistemático de pensamento, atividade e resposta, com tarefas entre sessões e disposição para testar previsões contra o que acontece. |
| Formato e duração | A NG193 do NICE, publicada em 7 de abril de 2021, cita a terapia de aceitação e compromisso na recomendação 1.2.3 sem fixar número de sessões. O PCDT brasileiro de 2024 não a menciona em nenhuma passagem. | A mesma recomendação 1.2.3 do NICE também não fixa duração. O PCDT brasileiro delega frequência e duração ao profissional responsável e sugere interromper na ausência de adesão ou de melhora comportamental. |
| Exigência de treinamento e supervisão | A recomendação 1.2.3 do NICE condiciona a indicação à entrega por profissional de saúde com treinamento apropriado, sem distinguir entre as duas terapias. | Mesma condição de treinamento apropriado na NG193. No Brasil, a existência de seção própria no PCDT dá lastro documental para pleitear a oferta dentro do serviço. |
| Onde se aplica melhor | Casos em que a evitação de atividade e a luta contra a dor organizam a incapacidade, e casos em que a redução de intensidade já foi tentada e falhou. | Casos com crença de dano explícita e testável, insônia associada e necessidade de documentar plano estruturado dentro de serviço público ou de operadora. |
Três perguntas que resolvem a escolha na primeira avaliação
O paciente adia atividade até a dor ceder?
Se a resposta é sim, o alvo é a luta contra a sensação, e o repertório de aceitação e ação comprometida tem medida direta nesse terreno em Ye e colaboradores (2024), com aceitação da dor em 0,68.
Existe crença de dano específica e testável?
Crença nomeável, do tipo curvar a coluna provoca lesão nova, é falsificável dentro da sessão. O teste comportamental estruturado da terapia cognitivo-comportamental costuma resolver isso em menos encontros.
Onde o caso será autorizado e registrado?
Em serviço orientado pelo PCDT de 2024, só a terapia cognitivo-comportamental tem seção própria, a 6.1.7. A assimetria documental muda a viabilidade da indicação antes de qualquer argumento de eficácia.
Recomendação, com a condição de contorno explícita
A recomendação de entrada é usar o padrão de evitação como critério. Quando o paciente organiza a rotina em torno de não provocar dor e adia toda retomada de atividade até que ela ceda, o alvo de aceitação e ação comprometida tem tração maior, e é exatamente esse terreno que Ye e colaboradores (2024) medem, com aceitação da dor em 0,68 e inflexibilidade psicológica em -0,65. Quando existe uma crença de dano específica e testável, do tipo levantar peso provoca lesão nova, o teste comportamental estruturado da terapia cognitivo-comportamental costuma resolver em menos sessões, porque a crença é falsificável dentro da própria sessão.
A condição de contorno é onde o caso será tratado. Em serviço público brasileiro ou em operadora que se orienta pelo protocolo nacional, a terapia cognitivo-comportamental tem seção própria no PCDT de 2024 e a terapia de aceitação e compromisso não é citada, o que muda a conversa de autorização e de registro. A recomendação prática nesse contexto é começar pelo repertório com lastro documental e incorporar componentes de aceitação dentro do plano, sem trocar o rótulo da intervenção registrada.
Há uma segunda condição de contorno, e ela vale para as duas. Nenhuma das sínteses disponíveis sustenta indicação isolada. A NG193 do NICE reserva o verbo forte para programa supervisionado de exercício em grupo, e Kamper e colaboradores (2015, BMJ), em 41 ensaios randomizados com 6.858 participantes, mostram que a reabilitação biopsicossocial multidisciplinar entrega, contra cuidado usual e no longo prazo, cerca de 0,5 ponto em uma escala de dor de 0 a 10 e 1,5 ponto no índice Roland-Morris de 24 pontos. A psicoterapia entra dentro de um plano de atividade, e não no lugar dele.
Limites desta comparação
As duas sínteses citadas não foram desenhadas para se comparar entre si. Ye e colaboradores (2024) declaram heterogeneidade clínica alta em vários desfechos, com I2 de 80% em comprometimento funcional, 66% em depressão, 62% em intensidade e 51% em ansiedade, além de ausência de pré-registro do protocolo, busca restrita a um idioma, oito estudos com risco incerto de viés em ocultação de alocação e seis sem cegamento explícito do avaliador de desfecho. Na Cochrane de 2020, a certeza GRADE é moderada na maioria dos desfechos e baixa para incapacidade contra cuidado usual, a maior parte dos domínios de risco de viés ficou em risco alto ou incerto, e os efeitos se mantiveram no seguimento contra cuidado usual, mas não contra controle ativo.
Perguntas frequentes
ACT é melhor do que TCC para dor crônica?
A comparação direta entre as duas em dor crônica não está resolvida pelos números disponíveis, porque as duas melhores sínteses usam comparadores diferentes. A revisão Cochrane de Williams, Fisher, Hearn e Eccleston (2020) mediu terapia cognitivo-comportamental sobretudo contra controle ativo, em 9.401 participantes, e encontrou -0,09 em intensidade de dor. A meta-análise de Ye e colaboradores (2024, PLOS One) mediu terapia de aceitação e compromisso em 1.298 participantes, com comparadores mais frouxos, e encontrou entre -0,37 e -0,50. A diferença entre os dois resultados acompanha a régua, não a técnica. Quando o comparador é qualquer intervenção ativa que também ocupe o paciente, o efeito em intensidade encolhe nas duas.
Se o efeito em dor é pequeno, vale a pena indicar psicoterapia?
Vale, desde que o desfecho combinado seja o certo. Contra cuidado usual, a Cochrane de 2020 registra -0,32 em incapacidade e -0,34 em sofrimento psíquico, efeitos maiores do que os observados em intensidade de dor. Ye e colaboradores (2024) registram comprometimento funcional de -0,74 ao fim do tratamento e -0,85 aos três meses. O que a psicoterapia move de forma mais consistente é a vida em torno da dor: quanto a pessoa faz, quanto sofre, como dorme e como decide sobre atividade.
Por que a terapia de aceitação e compromisso não aparece no protocolo do SUS?
O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica, aprovado pela Portaria Conjunta SAES/SAPS/SECTICS nº 1, de 22 de agosto de 2024, tem 298 páginas, dedica a seção 6.1.7 à terapia cognitivo-comportamental e não traz nenhuma ocorrência da terapia de aceitação e compromisso. O documento também não usa a palavra psicoterapia e codifica a dor pela CID-10, com R52.1 e R52.2. Na prática de serviço público, isso significa que o pleito por terapia cognitivo-comportamental tem lastro documental direto no protocolo, e o pleito por terapia de aceitação e compromisso precisa se apoiar em diretriz internacional como a NG193 do NICE.
Como escolher entre as duas na primeira avaliação?
Use o padrão de evitação como critério de entrada. Quando o paciente organiza o dia em torno de não sentir dor e recusa atividade até que ela ceda, o alvo de aceitação e ação comprometida com valores tem mais tração, e é o terreno em que Ye e colaboradores (2024) medem efeito. Quando existe uma crença de dano específica e testável, do tipo curvar a coluna provoca lesão nova, o teste comportamental estruturado da terapia cognitivo-comportamental resolve mais rápido. Em casos com insônia associada, o repertório cognitivo-comportamental tem protocolo mais estabelecido para sono.
Qual formação prepara o psicólogo para conduzir esses casos?
A demanda pede leitura de evidência com atenção ao comparador, trabalho em equipe com prescritor e reabilitação física, e manejo de sofrimento persistente com repercussão ocupacional. O MBA em Psicologia Positiva, Saúde Mental e Gestão do Bem-Estar nas Organizações do IPOG trabalha esse conjunto em formato Ao Vivo síncrono, com corpo docente nominal. Consulte ipog.edu.br para a grade vigente.