Entrevista Motivacional ou TCC no transtorno do jogo: a escola terapêutica decide menos do que o seguimento

Por que a comparação decide menos do que parece?

Lidos separadamente, os dois conjuntos de números levam a uma conclusão fácil e incompleta: a terapia cognitivo-comportamental ganha. Pfund, Ginley, Kim, Boness, Horn e Whelan (Clinical Psychology Review, 2023) chegaram a g = -0,91 na gravidade do transtorno do jogo no pós-tratamento a partir de cinco meta-análises, 56 estudos únicos e 5.389 participantes, e os próprios autores registram que essa redução supera os efeitos de antidepressivos, antagonistas opioides e antipsicóticos atípicos nos mesmos desfechos. Forman, Boughter, McAfee, Ginley, Whelan e Pfund (Psychology of Addictive Behaviors, 2025) chegaram a g = 0,01 na gravidade para intervenções informadas por Entrevista Motivacional. A diferença é de ordem de grandeza.

Lidos como par, e com a coluna do seguimento aberta, os mesmos números dizem outra coisa. A gravidade tratada com terapia cognitivo-comportamental volta a g = -0,14 no seguimento, sem significância estatística, e a frequência de jogo, que estava em g = -0,52, volta a g = -0,10, também sem significância. O efeito grande existe enquanto o tratamento existe. Quando ele termina, a vantagem que decidiu a escolha da escola terapêutica deixa de estar mensurável, e o paciente fica com o mesmo horizonte de quem foi para o outro braço.

Isso tem consequência clínica direta. A pergunta que a rede precisa responder não é qual escola contratar, é o que existe no calendário do paciente depois da décima sessão. O comitê do NICE chegou ao mesmo problema por outro caminho na revisão de evidência H da NG248, sobre prevenção de recaída em jogo: encontrou dois ensaios randomizados no total, nenhuma evidência para apoio de pares e programas de mentoria, para abordagens baseadas em mindfulness, para programas de autoexclusão e ferramentas de bloqueio, para terapias familiares ou de casal, nem para aconselhamento financeiro. Ainda assim recomendou considerar prevenção de recaída, classificou a base de evidência como decepcionante e emitiu recomendação de pesquisa.

A recomendação 1.5.15 do NICE já embute essa leitura ao exigir componente de prevenção de recaída dentro do protocolo, e as recomendações 1.6.2 e 1.6.3 completam o desenho ao mandar discutir que a recaída não é motivo de vergonha e ao prever apoio contínuo com possibilidade de reingresso rápido à terapia. A arquitetura do cuidado, e não a técnica de sessão, é o que a diretriz está tentando corrigir.

Limites desta comparação

As duas sínteses medem coisas com bases diferentes. A de Pfund e colegas (2023) é uma revisão guarda-chuva sobre cinco meta-análises, com heterogeneidade considerável em muitos tamanhos de efeito, escassez de dados de seguimento longo (apenas sete estudos), impossibilidade de separar alguns efeitos de pós-tratamento e de seguimento, e falta de amostras racial e socioeconomicamente diversas. A de Forman e colegas (2025) cobre um número menor de ensaios, e nela o comparador costuma ser intervenção ativa, não lista de espera, o que aproxima os dois braços por construção.

O recorte também é estrito. Esses tamanhos de efeito valem para jogo problemático e transtorno do jogo. Não descrevem o desempenho de nenhum dos dois métodos em uso de álcool e outras drogas, população que a revisão de Forman e colegas não cobriu, e a comparação entre escolas psicoterápicas em condições comuns tem discussão própria em ACT vs TCC. A fundamentação do método motivacional, com o que a quarta edição de Miller e Rollnick mudou, está em Entrevista Motivacional, e a base cognitivo-comportamental em TCC.