Por que a distinção importa em 2026
A revisão dos critérios diagnósticos de CCL por Petersen (2024, *Neurology*) mantém a estrutura clássica — queixa cognitiva, déficit objetivo em pelo menos um domínio, preservação de atividades instrumentais, ausência de demência — mas reforça a importância clínica da classificação por subtipo. Amnéstico single domain (déficit isolado em memória episódica), amnéstico multiple domain (memória + outro), não-amnéstico single domain (um domínio que não a memória) e não-amnéstico multiple domain (dois ou mais sem memória) não são variações cosméticas. São hipóteses etiológicas embutidas: amnéstico aponta para doença de Alzheimer prodrômica como diagnóstico mais provável; não-amnéstico amplia o leque para demência por corpos de Lewy, frontotemporal, vascular ou Alzheimer com apresentação atípica.
A integração com biomarcadores reescreve a equação. Ashton et al. (2024, *Nature Medicine*) consolidaram p-tau217 plasmático com AUC de 0,96 para detectar patologia amiloide cerebral, em coorte populacional ampla (BioFINDER-2 e replicações). Jack et al. (2024, *The Lancet Neurology*) revisaram o framework A/T/N e priorizam p-tau217 como indicador de tau, definindo Alzheimer como diagnóstico biológico mesmo em fase pré-clínica. A combinação subtipo + perfil biológico é o que orienta o que fazer a seguir: paciente com CCL amnéstico multiple domain + A+/T+ é candidato a discussão de modificadores de doença (van Dyck et al., 2023, *NEJM*, CLARITY-AD; Mintun et al., 2024, *JAMA*, TRAILBLAZER-ALZ 2); paciente com CCL não-amnéstico + A-/T- precisa de investigação ampliada para outras etiologias.
Para o neuropsicólogo, isso eleva o padrão técnico. A bateria precisa cobrir todos os domínios (não pode ser bateria abreviada que detecta apenas memória), a classificação precisa ser explícita no laudo (não basta "CCL"), e a articulação com biomarcador e neuroimagem é parte do raciocínio clínico. Em 2026, laudo de CCL sem subtipo classificado e sem articulação com perfil biológico está fora do padrão de cuidado.
Tabela 1 — Definição e critérios Petersen 2024
| Dimensão | CCL amnéstico | CCL não-amnéstico |
|---|---|---|
| Definição operacional | Déficit em memória episódica (verbal e/ou visual) abaixo de 1 desvio-padrão da norma para idade e escolaridade | Déficit em pelo menos 1 domínio que não a memória episódica (executivo, linguagem, visuoespacial ou velocidade) |
| Single domain | Memória episódica isolada — RAVLT recuperação tardia ou Logical Memory rebaixados | Um domínio isolado — função executiva (TMT-B, fluência) ou linguagem (Boston Naming) ou visuoespacial (Rey figura cópia) |
| Multiple domain | Memória episódica + outro domínio (executivo, linguagem, visuoespacial) | Dois ou mais domínios sem memória episódica afetada (raro mas descrito) |
| Critério funcional | IADL preservada ou minimamente alterada; alteração significativa = demência incipiente | IADL preservada ou minimamente alterada; mesma regra |
| Queixa cognitiva | Paciente ou informante reporta esquecimento de eventos recentes, repetição de perguntas, perda de objetos | Paciente ou informante reporta lentificação, desorganização, dificuldade com nomes, alteração visuoespacial |
| Ausência de demência | Sem prejuízo significativo em vida diária — CDR 0,5 | Sem prejuízo significativo — CDR 0,5 |
| Prevalência relativa (Petersen 2024) | Mais frequente — cerca de 60-70% dos CCL diagnosticados | Menos frequente — cerca de 30-40% dos CCL diagnosticados |
| Idade típica de identificação | 65-80 anos predominantemente | Faixa mais ampla; pode começar mais cedo em demência frontotemporal |
| Anosognosia (paciente subestima) | Comum quando há lesão temporal medial extensa | Comum em variante comportamental frontotemporal |
| Importância de informante | Essencial — paciente tende a subestimar esquecimento | Essencial — paciente tende a subestimar alteração executiva ou comportamental |
A bateria neuropsicológica distingue os subtipos
A classificação por subtipo depende de instrumentação adequada. Bateria abreviada — apenas MoCA + dígitos — não distingue amnéstico de não-amnéstico com segurança. A bateria precisa cobrir os cinco domínios principais: memória episódica (RAVLT, Logical Memory I e II, Rey figura reprodução), função executiva (TMT-B, Wisconsin, fluência verbal fonêmica e semântica, Stroop), linguagem (Boston Naming Test 60 itens, token test, fluência semântica), visuoespacial (Rey figura cópia, cubos da WAIS-IV, julgamento de orientação de linhas) e velocidade de processamento (códigos e símbolos da WAIS-IV). A documentação por z-score em relação à norma brasileira pareada por idade e escolaridade permite identificar quais domínios estão abaixo de 1 desvio-padrão — o critério operacional para CCL.
O padrão temporal em RAVLT é particularmente informativo. Em CCL amnéstico, a curva A1-A5 é rebaixada com platô precoce, a recuperação tardia é gravemente afetada e o benefício de pistas semânticas ou de reconhecimento é limitado — perfil compatível com lesão temporal medial bilateral, típica de Alzheimer prodrômico. Em CCL não-amnéstico, a curva A1-A5 mantém-se dentro do esperado e a recuperação tardia é adequada; o déficit, quando presente, aparece em domínios não-mnemônicos. Esse padrão diferencial é parte central do laudo.
Tabela 2 — Perfil neuropsicológico diferencial por domínio
| Domínio cognitivo | CCL amnéstico | CCL não-amnéstico |
|---|---|---|
| Memória episódica (RAVLT, Logical Memory, Rey figura) | Rebaixada — curva de aprendizagem com platô precoce, recuperação tardia gravemente afetada, baixo benefício de pistas semânticas | Preservada ou minimamente afetada — curva normal, recuperação tardia adequada |
| Função executiva (TMT-B, fluência, Wisconsin, Stroop) | Preservada (single domain) ou rebaixada (multiple domain) | Frequentemente rebaixada — TMT-B muito acima do P50, fluência semântica baixa, dificuldade de flexibilidade |
| Linguagem (Boston Naming, fluência semântica) | Preservada (single domain) ou minimamente rebaixada (multiple domain) | Pode ser o domínio primariamente afetado — anomia, falhas de evocação léxica, fluência semântica rebaixada (sugere DFT variante linguagem) |
| Visuoespacial (Rey figura cópia, cubos) | Preservada (single domain) ou rebaixada (multiple domain) | Pode ser o domínio primariamente afetado — déficit em Rey cópia, julgamento de linhas (sugere DCL ou Alzheimer variante posterior) |
| Velocidade de processamento (códigos, símbolos) | Preservada (single) ou rebaixada (multiple) | Pode ser primariamente afetada — sugere demência vascular ou DCL |
| Padrão temporal em RAVLT | Curva A1-A5 baixa, intrusões frequentes, baixo benefício de reconhecimento | Curva A1-A5 dentro do esperado, sem intrusões, benefício de reconhecimento adequado |
| Atenção sustentada | Geralmente preservada em single domain | Frequentemente comprometida — flutuação atencional sugere DCL |
| Hipótese etiológica predominante | Doença de Alzheimer prodrômica — risco de conversão 10-15% ao ano (Petersen, 2024) | Heterogêneo — DCL, frontotemporal, vascular, Alzheimer atípico |
Trajetória clínica e integração com biomarcadores
A trajetória prognóstica diverge entre os subtipos. Em CCL amnéstico multiple domain com p-tau217 plasmático positivo e perfil A/T/N A+/T+, a hipótese de Alzheimer prodrômico é forte, com taxa de conversão para demência por Alzheimer entre 10 e 15% ao ano (Petersen, 2024). Esse cenário define janela para discussão de modificadores de doença: lecanemab no CLARITY-AD desacelerou em 27% o declínio em CDR-SB (van Dyck et al., 2023, *NEJM*); donanemab no TRAILBLAZER-ALZ 2 desacelerou em 35% em iADRS, com efeito superior em carga de tau baixa-intermediária (Mintun et al., 2024, *JAMA*). A indicação depende de critérios adicionais — APOE genotipagem, RNM baseline para microhemorragias, comorbidades, acesso, preferência — mas o subtipo amnéstico é precondição.
Em CCL não-amnéstico, o diferencial é ativo. Déficit visuoespacial e executivo precoces sugerem demência por corpos de Lewy — investigar flutuação cognitiva, alucinações visuais bem formadas, parkinsonismo, distúrbio comportamental do sono REM (critérios McKeith et al., 2017). Alteração executiva e comportamental marcada sugere demência frontotemporal variante comportamental — critérios Rascovsky 2011 com cinco de seis itens (desinibição, apatia, perda de empatia, comportamentos perseverativos, hiperoralidade, perfil neuropsicológico executivo). Alteração de linguagem progressiva sugere afasia primária progressiva variantes não-fluente, semântica ou logopênica. Déficit em velocidade de processamento com leucoaraiose extensa em RNM sugere demência vascular (NINDS-AIREN). A integração de bateria, biomarcador e neuroimagem é o que orienta a hipótese.
Em ambos os subtipos, a Comissão Lancet de Prevenção da Demência (Livingston et al., 2024, *The Lancet*) consolida 14 fatores modificáveis responsáveis por 45% dos casos de demência potencialmente evitáveis — intervenção multidomínio (controle de HAS, DM, audição, exercício físico, engajamento social e cognitivo, sono, alimentação) reduz risco em coortes seguidas e é parte do plano em qualquer subtipo de CCL.
Tabela 3 — Trajetória clínica, biomarcadores e conduta em 2026
| Aspecto | CCL amnéstico | CCL não-amnéstico |
|---|---|---|
| Trajetória mais provável | Conversão para doença de Alzheimer (10-15% ao ano em amnéstico multiple) | Conversão para DCL, frontotemporal, vascular ou Alzheimer atípico |
| Biomarcador plasma p-tau217 (Ashton 2024) | Frequentemente positivo quando hipótese é Alzheimer — apoia indicação de modificadores de doença | Frequentemente negativo — orienta investigação de outras etiologias |
| Perfil A/T/N (Jack 2024) | A+/T+ define Alzheimer biológico — candidato a lecanemab/donanemab | A-/T- redireciona; A+/T- ou A-/T+ define perfis intermediários |
| Neuroimagem estrutural (RNM) | Atrofia hipocampal e córtex temporal medial; volumetria hipocampal abaixo do esperado para idade | Padrão depende da etiologia — atrofia frontal/temporal anterior (DFT), córtex posterior (Alzheimer variante posterior), leucoaraiose extensa (vascular) |
| Neuroimagem funcional | FDG-PET com hipometabolismo temporoparietal — padrão Alzheimer | FDG-PET variável conforme etiologia; DaT-SPECT em suspeita de DCL |
| Conduta clínica em 2026 | Encaminhar para confirmação biológica (PET amiloide ou líquor); se A+/T+, discutir lecanemab/donanemab com paciente e família | Diferencial ativo — articulação com neurologia para investigação de DCL (com critérios McKeith), DFT (critérios Rascovsky), vascular (NINDS-AIREN) |
| Reavaliação neuropsicológica | Anual; semestral se em modificador de doença ou progressão rápida | Anual; intervalo menor se há suspeita de DCL (flutuação cognitiva é marcador) |
| Implicação para paciente e família | Janela de planejamento (procuração, testamento vital), engajamento em prevenção (Livingston 2024 — 14 fatores), discussão de tratamento modificador | Janela para diagnóstico diferencial ativo — etiologia define manejo (rivastigmina em DCL, abordagem específica em DFT, controle vascular) |
| Estabilidade ou progressão | Trajetória mais previsível — declínio linear quando há Alzheimer subjacente | Trajetória mais variável — pode ter platô, flutuação ou progressão variável conforme etiologia |
CCL amnéstico
Memória episódica como eixo
Déficit em memória episódica detectado por RAVLT, Logical Memory e Rey figura — curva A1-A5 baixa, recuperação tardia gravemente afetada, baixo benefício de pistas. Hipótese predominante: Alzheimer prodrômico. Em multiple domain, memória + outro domínio. Trajetória mais previsível, com taxa de conversão para Alzheimer de 10-15% ao ano. Candidato a investigação biológica com p-tau217 plasmático e discussão de modificadores de doença quando A+/T+.
CCL não-amnéstico
Outros domínios como eixo
Déficit em domínio que não a memória — executivo (TMT-B, Wisconsin), linguagem (Boston Naming), visuoespacial (Rey figura cópia) ou velocidade. Hipóteses heterogêneas: demência por corpos de Lewy, frontotemporal, vascular ou Alzheimer atípico. Diferencial ativo com biomarcadores específicos, neuroimagem estrutural e funcional, critérios McKeith, Rascovsky ou NINDS-AIREN. Trajetória variável; conduta individualizada por etiologia.
Mini-caso · composto
Duas pacientes, dois subtipos, duas trajetórias
Maria, 73 anos, escolaridade superior completa, professora aposentada, queixa de esquecimento progressivo há 12 meses. Filha confirma e descreve repetição de perguntas e perda de objetos. IADL com leve alteração em finanças. MoCA 23/30, MEEM 26, CDR 0,5. RAVLT com A5=7 (esperado mais de 11) e recuperação tardia 2/15. Logical Memory I e II abaixo do esperado. Rey figura cópia preservada, reprodução tardia 10/36. TMT-B no P25, Boston Naming 51/60, Wisconsin normal. Classificação: CCL amnéstico multiple domain (memória + leve função executiva). p-tau217 plasmático: 2,1 pg/mL (positivo). Perfil A/T/N: A+/T+. Hipótese: Alzheimer prodrômico. Encaminhamento para neurologista para discussão de modificador de doença, paralela a plano de prevenção Livingston (audiometria, controle de HAS, exercício, engajamento social).
Joana, 68 anos, escolaridade média completa, comerciante aposentada, queixa de "lentidão" e "dificuldade de fazer várias coisas ao mesmo tempo" há 10 meses. Marido confirma e descreve episódios em que viu vultos pela casa e teve sonhos agitados nos últimos meses, com movimentos durante o sono. IADL preservada. MoCA 24/30, MEEM 27, CDR 0,5. RAVLT preservada (A5=12, recuperação tardia 11/15). TMT-B no P15 (rebaixado), Rey figura cópia 28/36 (rebaixada para escolaridade), cubos da WAIS-IV no P20, fluência semântica 11 (rebaixada). Boston Naming preservado. Classificação: CCL não-amnéstico multiple domain (executivo + visuoespacial). p-tau217 plasmático: 0,6 pg/mL (negativo). Perfil A/T/N: A-/T-. Hipótese: demência por corpos de Lewy em estágio prodrômico (critérios McKeith ainda não preenchidos plenamente — flutuação cognitiva possível, alucinações visuais incipientes, distúrbio comportamental do sono REM provável). Encaminhamento para neurologia para DaT-SPECT e polissonografia, plano de seguimento semestral.
Casos compostos ilustrativos. A diferença prática entre os dois subtipos não é nomenclatura — é o caminho clínico, o biomarcador indicado, a hipótese etiológica e o plano com o paciente e a família.
Erros frequentes na classificação
- Reportar apenas "CCL" sem subtipo. A classificação amnéstico/não-amnéstico e single/multiple domain é parte do laudo em 2026. Sem ela, a hipótese etiológica fica sem orientação e o plano clínico fica sem direção.
- Concluir CCL amnéstico com bateria abreviada. MoCA + dígitos não distingue subtipos. Bateria precisa cobrir os cinco domínios — memória episódica, função executiva, linguagem, visuoespacial, velocidade.
- Solicitar p-tau217 em CCL não-amnéstico sem hipótese clara de Alzheimer. Ashton et al. (2024) validam o biomarcador para CCL com hipótese de Alzheimer subjacente; uso fora de indicação tem rendimento clínico limitado.
- Ignorar diferenciais em não-amnéstico. Flutuação cognitiva, alucinações visuais, alteração de marcha, distúrbio comportamental do sono REM, alteração de personalidade — sinais que ativam diferencial com DCL, frontotemporal, vascular. Sem essa busca, hipótese de Alzheimer atípico é fechada precocemente.
- Encerrar avaliação sem reavaliação programada. CCL é entidade longitudinal — Petersen (2024) destaca que mudança intra-sujeito de mais de 0,5 desvio-padrão entre avaliações é sinal de progressão. Sem reavaliação anual, CCL estável e CCL progressivo ficam indistinguíveis.
Perguntas frequentes
CCL amnéstico sempre vira Alzheimer?
Não. Petersen (2024, *Neurology*) reporta taxa de conversão de CCL amnéstico para Alzheimer entre 10 e 15% ao ano, significativamente maior que a população geral, mas longe de 100%. Parte estabiliza, parte reverte para cognição normal (quando há comorbidade reversível: depressão, déficit de B12, hipotireoidismo, medicação anticolinérgica), parte progride. A combinação de subtipo amnéstico (especialmente multiple domain) com p-tau217 plasmático positivo (Ashton et al., 2024, *Nature Medicine*) eleva o risco preditivo de conversão e identifica candidatos a modificadores de doença. CCL amnéstico single domain com biomarcador negativo é cenário de menor risco.
CCL não-amnéstico exclui Alzheimer?
Não exclui, mas torna outras etiologias mais prováveis. CCL não-amnéstico single domain frequentemente aponta para demência por corpos de Lewy (déficit visuoespacial e executivo precoces), demência frontotemporal variante comportamental ou primária progressiva (alteração executiva ou de linguagem), ou demência vascular. CCL não-amnéstico multiple domain pode apontar para diferenciais sobrepostos. Em parcela menor, Alzheimer com apresentação atípica (variantes posterior, logopênica, frontal) inicia com déficit não-amnéstico. A integração com biomarcador (p-tau217, FDG-PET, neuroimagem estrutural) é o que orienta a hipótese.
Quais instrumentos diferenciam amnéstico de não-amnéstico?
A bateria precisa cobrir todos os domínios. Memória episódica: RAVLT (Rey Auditory Verbal Learning Test, normatização brasileira Malloy-Diniz et al.), Logical Memory I e II da WMS-IV, Rey figura complexa (reprodução imediata e tardia). Função executiva: TMT-A e TMT-B, Wisconsin, fluência verbal fonêmica (FAS) e semântica, Stroop. Linguagem: Boston Naming Test 60 itens, token test. Visuoespacial: Rey figura (cópia), cubos da WAIS-IV. Velocidade de processamento: códigos e símbolos da WAIS-IV. O subtipo é determinado pelos resultados objetivos, não pela queixa do paciente — amnéstico single domain tem déficit isolado em memória episódica; multiple domain tem memória + outro; não-amnéstico tem déficit em domínio que não a memória.
A classificação amnéstico/não-amnéstico ainda é relevante em 2026?
É relevante e foi reforçada pelos critérios revisados de Petersen (2024). A revisão integra a classificação clínica com biomarcadores (perfis A/T/N de Jack et al., 2024, *Lancet Neurology*) — a combinação subtipo + perfil biológico orienta a hipótese etiológica e o plano. Amnéstico + A+/T+ é cenário mais previsível para Alzheimer prodrômico e candidato a discussão de modificadores de doença (lecanemab, donanemab). Não-amnéstico + A-/T- redireciona para investigação de outras demências. A classificação não é exercício acadêmico; é estrutura prática que orienta o que fazer a seguir.
Síntese
O subtipo não é nomenclatura — é hipótese etiológica embutida.
- CCL amnéstico orienta hipótese de Alzheimer prodrômico — bateria com RAVLT e Logical Memory, p-tau217 plasmático, perfil A/T/N, discussão de modificadores de doença em A+/T+.
- CCL não-amnéstico amplia o diferencial — DCL, frontotemporal, vascular, Alzheimer atípico — com critérios específicos (McKeith, Rascovsky, NINDS-AIREN) e biomarcadores complementares.
- Bateria precisa cobrir cinco domínios; classificação por subtipo precisa estar no laudo; reavaliação longitudinal é o que diferencia CCL estável de CCL progressivo.
- Em 2026, laudo de CCL sem subtipo e sem articulação com biomarcador está fora do padrão de cuidado em centros de referência.
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